Акне - обзор методик лечения

Акне, Acne vulgaris, хроническое воспалительное заболевание кожи, проявляющееся образованием комедонов, папул, пустул и узелков на лице, шее и туловище.

Высыпания акне локализуются преимущественно на открытых участках тела, поэтому самые незначительные высыпания хорошо заметны. Это может быть причиной социально-психологических проблем. Больше всего страдают пациенты пубертатного периода, которые в силу возрастных особенностей наиболее требовательны к своей внешности и наиболее склонны к дисморфофобиям.

Первые проявления акне возникают в препубертатном периоде. 80% подростков в возрасте от 12 до 17 лет страдают угревой болезнью, как минимум средней степени тяжести. Манифестация акне в препубертатном периоде косвенно свидетельствует об основном пусковом патогенетическом факторе – гормональных изменениях в организме. Под влиянием гормональных факторов происходят изменения в коже и в фолликуле: повышение секреции и увеличение вязкости секрета сальных желез, повышение кератинизации. Это приводит к нарушению оттока секрета сальных желез, колонизации сапрофита кожи Propionibacterium acnes и воспалению в фолликуле.

Классификация угревой болезни по Plewig и Kligman.

1. Юношеские угри:
   1. камедоны (acne comedonica);
   2. папулопустулезные угри (acne papulopustolosa);
   3. узловато-кистозные угри (acne nodulocystica);
   4. молниеносные угри (acne fulminans).
2. Угри взрослых:
   1. поздние угри, акне тарда (acne tarda).

Диагностируется, если высыпания, начавшиеся в подростковом возрасте, продолжают появляться у лиц старше 25 лет; чаще встречается у женщин во второй половине менструального цикла.

2. инверсные угри (acne inversa, hidradenitis suppurativa). При инверсных угрях поражаются потовые железы. Инверсные угри встречаются в подмышечных впадинах. Сопровождаются образованием рубцов.
3. “Акне бодибилдеров”. Связано с приемов стероидных гормонов спортсменами. Элементы акне локализуются в верхней части груди. Отмена стероидов приводит к быстрой регрессии заболевания.
4. Угри шаровидные, acne conglobata. Часто являются кожным проявлением кариотипа ХYY у мужчин и синдрома поликистозных яичников у женщин. Проявляется слиянием узлов и кист в конгломераты, образованием свищевых ходов. Чаще поражается туловище. 
5. pyoderma faciale. Относится к тяжелой форме розовых угрей. Проявляется повлением крупных папул, узлов и кист.
2. Угри детского возраста:
   1. угри новорожденных (acne neonatorum);
   2. угри детей (acne infantum).
3. Акне, вызванные экзогенными причинами.Связаня с длительным вдыханием, приемом внутрь или непосредственным воздействием на кожу комедогенных веществ: минеральных масел, галогенированных углеводородов, инсектицидов, детергентов и т. д.
4. Акне, вызванные механическими факторами.
5. Акнеиформные угри. К ним относятрозовые угри и периоральный дерматит.

Классификация угревой болезни по тяжести проявлений.

I степень. Поражена одна или две области лица. Основные проявления — открытые и закрытые комедоны, со значительным преобладанием открытых. Возможны единичные поверхностные папулы и пустулы.

II степень. Поражено несколько областей лица и тела. Большое количество как открытых, так и закрытых комедонов. Единичные папулы и пустулы.

III степень. На фоне открытых и закрытых комедонов большое количество глубоких папул и пустул. Возможна распространенная гиперемия (покраснение) пораженных областей за счет выраженной воспалительной реакции. Выражены явления постакне: рубцы, застойные пятна.

IV степень. Характеризуется наличием крупных, более 5 мм в диаметре, синюшно-багровых болезненных инфильтратов, конглобатных элементов (несколько крупных, расположенных рядом узлов, соединенных свищевыми ходами), крупных кист, разрешающихся с образованием грубых атрофических рубцов. Может быть поражена одна или несколько областей. В диагностике этой стадии решающую роль играет выраженность, а не распространенность проявлений.

Лечение

Лечение угревой болезни требует индивидуального подхода и выявления ведущего патогенетического фактора угревой болезни. Нередко требуются совместные усилия смежных специалистов – эндокринолога, гинеколога, гастроэнтеролога, иммунолога, так как хронические заболевания других органов и систем могут усугублять течение угревой болезни и снижать эффективность проводимого лечения.

Основной целью лечения угревой болезни является снижение частоты и выраженности обострений угревой болезни, предотвращая, таким образом формирование косметических дефектов – постакне.

Местное лечение.

Топические ретиноиды. Обладают противовоспалительным и отшелушивающим действием. Следует отдавать предпочтение гелевым формам третиноина.

Бензоил пероксид. Антибактериальный препарат, воздействует на Propionibacterium acnes. К бензоил пероксиду не развивается устойчивость микрофлоры.

Местное нанесение антибиотиков: эритромицина или клиндамицина. Возможно развитие привыкания флоры.

Препараты, регулирующие кератинизацию: салициловая кислота, азелаиновая кислота и т.п.

Наилучшие результаты отмечают при сочетании топических ретиноидов с бензилпероксидом.

Системная терапия

Системные антибиотики рекомендуется использовать при умеренной и выраженной степени угревой болезни. Назначая антибиотикотерапию, следует проинформировать пациента, что антибиотикотерапия будет длительной, до 2 месяцев и результаты лечения не будут сразу заметны. При пероральном приеме антибиотиков следует делать замену антибиотиков. Для пероральной антибиотикотерапии используют эритромицин, миноциклин (не представлен в Украине), тетрациклин, доксициклин. С целью профилактики формирования резистентности микрофлоры, рекомендуется сочетать пероральный прием антибиотиков с местным нанесением бензоилпероксида (BPO).

Изотретиноин перорально используется в тяжелых случаях течения угревой болезни. Необходимо помнить о противопоказаниях и побочных эффектах изотретиноина: тератогенный эффект, гепатотоксическое действие, конъюнктивиты, хейлит, фотосенсебилизирующее действие. Особенно тщательно необходимо консультировать пациенток, поскольку тератогенный эффект изотретиноина сохраняется в течение, как минимум 3 месяцев после окончания приема препарата!

Бактериофаги.

Недавно были опубликованные данные исследователей Laura Marinelli, PhD и Robert Modlin, MD, Лос Анжелес, показавшие, что в борьбе с Propionibacterium acnes можно использовать бактериофаги (вирусы), которые поражают P. Acnes. Это дает надежду на появление новых препаратов для лечения угревой болезни.

Коррекция гормонального фона.

Нередко у пациентов с угревой болезнью не удается выявить изменения уровня половых гормонов и проявления акне могут быть связаны с повышенной чувствительностью рецепторов клеток к половым гормонам. В коррекции гормонального статуса могут использоваться препараты: флутамид – нестероидный антиандроген, комбинированные гормональные контрацептивы, спиронолактон (верошпирон).

Физиотерапевтические процедуры.

Голубой свет длиной волны 418-420 нм. Воздействует на хромофор – порфирин Propionibacterium acnes, что приводит к избирательному разрушению Propionibacterium acnes. Используется в комплексном лечении угревой болезни по схеме: 1 раз в неделю, курсом до 10 процедур. Результаты заметны после 1-2 процедур.

Лазеры Nd:YAG1319нм, Nd:YAG 1064нм, диодные лазеры 1470нм, широкополосный свет 800-1400 нм используются для глубокого прогрева дермы, улучшения микроциркуляции, неспецифической иммуномодуляции, также прогрев сальных желез снижает продукцию секрета. Эти методы используют в комплексной терапии угревой болезни.

RF – терапия. Токи радиочастоты также используются в комплексном лечении угревой болезни. При выборе пациентов важным критерием является отсутствие повреждения целостности кожных покровов. Дозированный прогрев дермы до 40°С обладает неспецифическим противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. В зоне щек можно использовать монополярный метод для более глубокого прогрева дермы. В зоне лба, носа, шеи рекомендуется использовать биполярную методику. Параметры процедуры для аппарата Venus компании Wavemed, Италия по лицу: длительность процедуры - 10-30 мин, мощность от 15Вт постепенно увеличиваем до достижения необходимой температуры дермы, датчик контроля температуры прогрева 40°С - по достижении этой температуры в дерме аппарат Venus будет автоматически контролировать и поддерживать температуру на заданном уровне. Если RF-аппарат не оборудован датчиком контроля температуры кожи, следует начинать с небольшой мощности, плавно повышая ее до ощущения приятного тепла и яркой однородной гиперемии кожи. Оптимальная температура прогрева 38-40°С для кожи лица и 39-42°С для кожи тела. На теле рекомендуется использовать монополярную методику. С целью контроля температуры кожи и эффективности процедуры можно воспользоваться инфракрасным термометром, но следует помнить о погрешности немедицинских инфракрасных термометров 1-2°С, что является критичным фактором для достижения эффекта и соблюдения безопасности процедуры.

Проводя любую тепловую процедуру на коже, необходимо помнить основное правило физиотерапии – нельзя воздействовать (нагревать) замкнутую полость с гнойным содержимым. Поэтому пациенты со сливным характером угревых высыпаний и выраженным отеком должны быть тщательно обследованы на наличие симптома флюктуации. В случае положительного симптома флюктуации и отсутствия оттока экссудата из очага воспаления любая физиотерапевтическая процедура улучшающая микроциркуляцию противопоказана!

Успех лечения угревой болезни базируется на индивидуальном подходе и подборе оптимального комплекса лечения.